メール相談・カウンセリング予約

ご相談、カウンセリング予約はフォームにて承っております。
ご希望日は本日より３以降のお日にちをお選びください。
予約受付時間外にいただいたお問い合わせ・ご予約に関しましては、翌営業日以降に順次ご返信させて頂きます。業務上まれに最大３日ほどお時間を頂く場合がございますので、お急ぎの方は直接当院（フリーダイヤル：0120-106-645）までお電話ください。

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お問合せ項目【必須】	カウンセリング予約についてメール相談について
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メールアドレス（半角英数）【必須】	（例） sample@example.com ドメイン指定を行っている場合は、を受信設定してください。アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。 ※フリーメール「Gmail」「Yahoo!メール」等の場合、自動返信メールを迷惑メールと認識して受信ボックスに表示されない場合がございますのでご注意ください。
連絡先（携帯番号）【必須】	（例）09012345678
お住まい（番地不要）【必須】	（例）東京都新宿区
性別【必須】	男性女性
ご来院当日に治療開始を希望されますか？	当日治療希望内容により治療希望カウンセリングのみ希望
予約希望日時（第1、第2希望は必須）無料カウンセリングをご希望の場合、第1、第2希望は必ずご入力ください。 ※お急ぎの方（2日以内に予約を希望される方）は、直接お電話にてご予約ください。	ご来院希望ご予約日時　第1希望日（カウンセリング予約の場合は必須）
	時間帯　（第1希望来院可能時間）（カウンセリング予約の場合は必須）
	ご来院希望ご予約日時　第2希望日（カウンセリング予約の場合は必須）
	時間帯　（第2希望来院可能時間）（カウンセリング予約の場合は必須）
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